♧ 기본 사실 ♧ 고인은 1997년 4월 15일에 사망하였다. 특정 암(위암, 간암, 폐암) 등을 보장하기 위해 피고(보험자)와 보험 계약을 체결합니다. 2016년 12월 14일 사망. 2018년 1월 5일 K대학교병원에서 “췌장암(C25.9) 및 간전이(C78.7)” 진단을 받았다. G병원에서는 “(원발성) 신경내분비 악성종양, 췌장두부(C25.0), (속발성) 간전이(C78.7)” 진단을 받았다. 고인은 2017년 8월 11일. 그는 사망했지만 진단서에는 “(a) 직접적인 사망 원인 : 간암, 비장, 뼈 전이, (b) (a) 원인 : 췌장암”이라고 나와 있습니다.
[보험급여 지급사유]피보험자가 책임개시일 이후 특정암 진단을 받고 피보험자가 암으로 사망하거나 1급 장해가 된 경우 보험가입자에게 특정암사망(암진단) 보험급여를 의무적으로 지급해야 합니다. 다만, 위와 같은 병리학적 진단이 불가능한 경우에는 피보험자가 특정 암에 대한 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명하는 문서화된 기록 또는 증빙자료 등 임상진단이 인정됩니다.
♧ 쟁점사항 ♧ 【원고 변론】 ㉠ 고인은 간전이 등으로 사망하였으나, 피고는 보험계약 시 고인에게 간암 진단을 받거나 사망한 경우 약관에 따라 특정암사망보상금 및 특정암진단보상금을 받을 수 있음을 고지하였다. ㉡신체의 다른 부위에서 간으로 암이 전이된 경우 피고가 상기 보험급여를 지급할 수 없다는 사실을 알리지 않았으며(설명의무 불이행), ㉢보험계약조건에 암의 전이여부에 따라 보험급여 지급사유를 구분하지 아니하여 피고가 간전이가 간암이 아니라는 이유로 보험급여 지급을 거부할 수 없었다.[피고인의 주장]위암, 간암, 폐암 등 특정암으로 사망한 경우에는 특정암보험금을 지급하지만 피고인은 간으로 전이된 췌장암으로 인해 간암으로 사망하지 않았다.[관련법령]♤ 보험약관 명시 및 설명의무 보험자는 보험계약 시 보험가입신청서에 기재된 사항의 변경 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 상세하고 설명할 의무가 있으므로 보험계약의 명시 및 설명의무를 위반한 경우에는 그 계약내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 이러한 사항이 거래에서 흔히 발생하고 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예측할 수 있거나 이미 법령에서 정한 사항을 반복하거나 부연 설명할 수 있다고 하더라도 보험자가 이를 해명하거나 설명할 의무가 있다고 할 수 없습니다.<最高人民法院2003年5月30日。 2003 Da15556判决>♧판결♧(대구지방법원 2020.7.15.2019 나320943 판결)♧상기와 같이 췌장암(C25.9), 신경내분비성 악성종양, 췌장두부(C25.0), 간전이(C78.7), 원발부위불명의 신경내분비종양(C80.0)으로 진단받아 췌장암으로 사망하였음 치료. (2) 따라서 고인이 받은 진단서는 약관에서 정한 특정암사망보험급여 및 특정암진단급여 지급사유에 위암(C16), 폐암(C33, C34), 간암(C22~C24)의 3대암에 속하지 않음이 명백하다. (3) 따라서 우리는 간전이가 간암에 해당한다는 원고의 주장과 피고의 약관이 공개 및 해석의무에 위반된다는 원고의 주장을 살펴보았다. ⑷ 위의 증거로 다음과 같은 정황을 알 수 있으며, 위의 관련법령에 따르면 계약상 3대 암에 관한 부분은 거래상 공통적이고 공통적이므로 보험계약자가 완전하게 예측할 수 있으며 별도로 설명할 필요가 없다고 할 수 있다. (5) 따라서 피고가 전이성 간암이 3대암에 속하지 않는다는 사실을 해명·해명할 의무가 없다고 할 수 없으며, 피고의 설명의무 위반에 근거한 원고의 주장은 이유 없다. ⒜ 이 글에 따르면 3대암은 2차 일정(3대 암분류표)에 기재된 질환을 말하며, 2차 일정은 위암(C16), 폐암(C33, C34), 간암(C22~C24) 및 질병분류번호를 말하며, 보험급여 지급사유를 객관적·명확하게 규정하고 있다. C22로 분류된 “간의 속발성 악성 종양(C78.7)”은 이 범주에서 제외되었습니다. ⒞ 또한 현행 한국표준질병분류 제7판에서도 “간암 및 간내 담관 악성종양(C22)”에서 “간암(C78.7)”을 제외하도록 규정하고 있습니다. 특히 암보험은 암 발생 부위에 따라 발생빈도와 정도가 다르기 때문에 보장범위도 다양하다. ⑹ 원고는 2011년 4월 암보험 약관에 원발암 분류에 관한 특약을 신설하여 “2기 및 불특정 악성종양(이하 “전이암”이라 한다)은 원발부위(처음 발생한 부위)에 따라 분류한다”고 규정하였다고 주장하였다. ⑺ 다만, 상기와 같이 본 보험계약의 약관에는 간암에 간전이(C78.7)가 포함되지 않음을 명시하고 있으며, 보험급여의 대상이 되는 3대 암인 위암, 폐암, 간암을 객관적이고 명확하게 정의하고 있습니다. (8) 이러한 조항은 별도의 설명 없이도 충분히 예측 가능하며, 간전이와 간암은 원래 질병분류번호가 다른 별개의 질환으로, 간전이는 새롭게 책정된 원발암 기준분류 특약에 의거한 것으로 특정암 사망보험금 및 특정암진단보험급여 지급에서 제외되지 않는다. ☞ “대법원 2020.11.12. “2020다252024 판결” 확정 세베인수포럼 : 네이버 카페 보험 3대 질환(암, 심근경색, 뇌졸중) 논의 진단비 보험료 보험 및 보험금 청구 Cafe.naver.com 긴 내용 읽어주셔서 감사합니다!